SOLICITUD FORMACIÓN CENTROS EDUCATIVOS NO SOCIOS

En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que introduzca en este formulario serán incorporados al fichero automatizado de FORMACIONES, titularidad de la Asociación de Afectados por Hiperinsulinismo Congénito (AFHICO). Si desea ejercer los derechos de acceso, rectificación o cancelación de sus datos, puede dirigirse a AFHICO enviado un email a info@afhico.org.

 

DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

Nombre del centro*

Localidad*

Dirección del centro*

Código postal*

Provincia*

Teléfono del centro educativo*

Persona de contacto*

Correo electrónico*

Horario de contacto del centro*

Tipo de centro*

 

DATOS DEL ALUMNO/A

Nombre del alumno/a*

Fecha de nacimiento*

Tutor del alumno/a*

Apellidos del alumno*

Curso actual y clase*

Año de diagnóstico del HI*

 

DATOS DE CONTACTO DEL ADULTO RESPONSABLE

Nombre*

Correo electrónico*

Teléfono de contacto*

Apellidos del responsable*

Horario de contacto*

¿Eres?* (padre, madre o tutor*

 

DATOS BANCARIOS

IBAN*

SWIFT/BIC*

Titular de la cuenta*

Acepto el cargo de una cuota de 150€, en concepto de gastos de gestión, materiales y desplazamientos

 

DATOS DEL CENTRO DE REFERENCIA

Centro de salud de referencia en el manejo del HI*

Doctor(es) de referencia*

Unidad de referencia*

Teléfono de contacto*

Correo electrónico del centro sanitario*

 

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Es la primera vez que se realiza la formación en el centro educativo?*

¿Dispone el centro de enfermera escolar?*

¿Dispone el centro educativo de acceso a glucagón en caso de emergencia? *

Comentarios adicionales

GRADO DE AUTONOMÍA DEL ALUMNO/A EN EL CONTROL DEL HI

Habilidades del alumno en la realización de glucemia*

Habilidades del alumno/a en la lectura de la glucemia*

Habilidades del alumno/a en la determinación de las pautas a seguir*

¿Utiliza el alumno/a un medidor continuo de glucosa (MCG)?*

Grado de autonomía del alumno/a en la identificación de la hipoglucemia*

Comentarios adicionales

NECESITAMOS SABER UN PAR DE COSAS MÁS...

¿Estarías dispuesto/a a hacer tú la formación en el centro educativo si contaras con la formación adecuada?*

¿Quieres añadir alguna cosa a la información que nos has facilitado?